Date:              ..................................................

                  (date de l'envoi ou de la remise de l'avis)

                  ..................................................

                            (nom du commerçant)

                  ..................................................                              ..................................................

                                                                                                     (numéro de téléphone du commerçant)

                  ..................................................

                             (adresse du commerçant)

ci-après appelé le commerçant, donne avis à:

                  ..................................................

                              (nom du consommateur)

                  ..................................................

                  ..................................................

                            (adresse du consommateur)

ci-après appelé le consommateur,

qu'il est en défaut d'exécuter son obligation suivant le contrat

(No ............................................................) intervenu entre eux à ...........................................................................

           (numéro de contrat s'il est indiqué)                                                                 (lieu de la conclusion du contrat)

le ...................................................................... et que le(s) paiement(s) suivant(s) est(sont)

              (date de la conclusion du contrat)

échu(s):

          ..............................................................................$,     le     ..............................................................................

                              (montant du paiement)                                                                (date d'échéance du paiement)

          ..............................................................................$,     le     ..............................................................................

                              (montant du paiement)                                                                (date d'échéance du paiement)

          pour un total de ..................................................$ à date.

                                        (somme due)

En conséquence, si le consommateur ne remédie pas à son défaut en payant la somme due dans les 30 jours qui suivent la réception du présent avis, le montant total des paiements échus et des paiements périodiques non encore échus, soit la somme de ........................................$, deviendra exigible à ce moment.

Le consommateur peut cependant, par demande, s'adresser au tribunal pour faire modifier les modalités de paiement ou pour être autorisé à remettre au commerçant le bien loué. Dans ce dernier cas, la remise du bien autorisée par le tribunal entraîne l'extinction de l'obligation et le commerçant n'est pas tenu de remettre le montant des paiements qu'il a reçus.

Cette demande doit être signifiée et produite au greffe dans un délai de 30 jours après réception du présent avis par le consommateur.

Par ailleurs, le consommateur peut aussi, sans l'autorisation du tribunal, remettre le bien au commerçant et ainsi résilier son contrat. Dans un tel cas, le commerçant n'est pas tenu de remettre le montant des paiements échus qu'il a déjà perçus et il ne peut réclamer que les seuls dommages-intérêts réels qui soient une suite directe et immédiate de cette résiliation.

Le consommateur aura avantage à consulter son contrat et, au besoin, à communiquer avec l'Office de la protection du consommateur.

                                                                                                                          ..................................................

                                                                                                                                      (nom du commerçant)

                                                                                                                          ..................................................

                                                                                                                                    (signature du commerçant)