1. Valeur totale du bien

   a) Prix de détail                         ........ $

   b) Frais de préparation, de livraison
      et d'installation                      ........ $

   c) Autres ..............................  ........ $
                     (préciser)
                                  Total                 ........ $

2. Acompte
   (autre que les taxes applicables)

   a) Montant alloué pour le bien cédé
      en contrepartie de la location         ........ $

   b) Premier versement périodique           ........ $

   c) Versement(s) périodique(s)
      payé(s) par anticipation, autre(s)
      que b) 
      .....................................  ........ $
             (préciser le(s)quel(s))

   d) Autre somme reçue avant le
      début de la période de location,
      y compris la valeur d'un effet de
      commerce payable à demande             ........ $

                                      Total             ........ $

3. Montant de l'obligation nette (1 - 2)                ======== $
                                                      

4. Paiements périodiques

   a)   i) .................... X ........ = ........ $
                (versement         (nombre)
                périodique)

       ii) Dernier versement périodique
           (s'il est moindre que i)       ........ $
           

      iii) Total des versements périod.
           (i + ii)                          ======== $
                                             
   b)   i) .................... + ........ = ........ $
                 (versement         (taxes)   (paiement
                 périodique)                  périodique)

       ii) .................... X ........ =            ........ $
                 (paiement          (nombre)
                 périodique)

      iii) .................... + ........ =            ........ $
             (dernier versement    (taxes)
                 périodique)

       iv) Total des paiements périodiques
           (ii + iii)                                   ======== $
                                                     
5. Montant de l'obligation à tempérament

   a) Total des versements périodiques
      moins ceux compris dans l'acompte
      (4 a) iii - 2 b et 2 c)                ........ $

   b) Valeur résiduelle du bien              ........ $
      (valeur au gros à la fin de la
         période de location)
                                      Total             ======== $
                                                      
6. Frais et taux de crédit implicites

   a) Frais de crédit implicites (5 - 3)     ........ $

   b) Période de location                    ..... mois

   c) Taux de crédit implicite annuel                   ======== %
                                                      
7. OBLIGATION MAXIMALE DU CONSOMMATEUR

   (ne comprend pas les taxes applicables et 
   les frais relatifs au degré d'utilisation 
   du bien)                                  (2 + 5)   ======== $